日本是世界上最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國家之一,也是目前老齡化程度最高的國家，為了解決老年照護(hù)問題，目前已建立起了完善的介護(hù)保險(xiǎn)制度。本文從建立背景、管理主體、保險(xiǎn)對象、籌資機(jī)制、評估資格、保險(xiǎn)給付、修訂和改革方向、控費(fèi)措施和面臨問題等方面分析日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度，對立足我國實(shí)際,借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建適合我國的護(hù)理保障體系,促進(jìn)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的完善具有重要意義。

　　一、建立背景

　　1995年日本政府首次提出“關(guān)于創(chuàng)設(shè)介護(hù)保險(xiǎn)”的議案。1997年5月和12月《介護(hù)保險(xiǎn)法》分別在眾議院和參議院獲得表決通過。2000年4月1日，日本《介護(hù)保險(xiǎn)法》正式實(shí)施。2005年，日本政府對2000年保險(xiǎn)法案進(jìn)行修訂并頒布了《介護(hù)保險(xiǎn)法修訂法案》。每3年修訂一次，最近一次修訂是2020年，2021年4月實(shí)施。日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度是一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度，建立原因主要有4個(gè)方面：

　　（一）根本原因：人口老齡化

　　聯(lián)合國定義老年人口（65周歲及以上）比例高于7%為“老齡化社會(huì)”，高于14%為“老齡社會(huì)”，高于21%為“超老齡社會(huì)”。日本自1970年步入老齡化社會(huì)（老齡化率7.1%），1994年步入老齡社會(huì)（老齡化率14.6%），2007年步入超老齡社會(huì)（老齡化率21.5%）。厚生勞動(dòng)省2021年9月19日發(fā)布最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國65歲以上的老人3640萬人，占總?cè)丝诘?9.1％，在老齡化程度方面高居全球第一位。日本國立社會(huì)保障和人口問題研究所預(yù)計(jì)，65歲及以上老年人占總?cè)丝诘谋壤龑⒃?025年達(dá)到30％，在2040年達(dá)到35.3％。2021年上半年出生人口40.5萬，創(chuàng)2000年以來新低。作為目前亞洲老齡化最嚴(yán)重的國家，不斷面臨著人口結(jié)構(gòu)帶來的問題與挑戰(zhàn)。1994年步入老齡社會(huì)，1995年日本政府首次提出“關(guān)于創(chuàng)設(shè)介護(hù)保險(xiǎn)”的議案。

　　（二）直接原因：醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政壓力

　　日本于1970年進(jìn)入老齡化社會(huì)，比我國早了30年，是世界上最早進(jìn)入老齡化的國家之一。隨著老齡化的發(fā)展，需要照料的失能老人越來越多。隨著家庭的少子化和女性就業(yè)率的提高，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和由親屬照料失能老人的模式難以為繼。為減輕老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，上世紀(jì)70年代開始，日本醫(yī)療保險(xiǎn)對60歲以上老年人住院實(shí)行免費(fèi)，但不屬于低收入的老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的被照護(hù)費(fèi)用需要自理，造成大量老年人長期住院，形成“社會(huì)性住院”，造成醫(yī)療費(fèi)劇增，醫(yī)療保險(xiǎn)瀕于崩潰。為此，1982年日本《老年人保健法》提高了老年人住院的自負(fù)比例，并開始設(shè)立日間照護(hù)、短期收容等老年保健設(shè)施，提供醫(yī)療與護(hù)理一體化的照顧，費(fèi)用從醫(yī)保支付，類似我國部分地區(qū)將老年人家庭病床及入住護(hù)理院的費(fèi)用納入醫(yī)保支付，以此來分流“社會(huì)性住院”。但是這些措施并未解決醫(yī)保基金的危機(jī)，使財(cái)政的壓力越來越大。90年代中后期，老齡化日趨加劇，失能老人日益增多，日本政府希望通過建立一項(xiàng)新的社會(huì)保險(xiǎn)制度按照社會(huì)互助的模式從根本上解決這一問題。1994年提出初步方案，1995年提交老人福利審議會(huì)開始審議，1996年審議會(huì)向國會(huì)提交了建立介護(hù)保險(xiǎn)制度的最終報(bào)告，1997年國會(huì)通過了與介護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)的三項(xiàng)法案，并在修正后進(jìn)行了公告。2000年4月，介護(hù)保險(xiǎn)制度正式實(shí)施。

　　（三）重要原因：家庭小型化和婦女職業(yè)化

　　隨著日本工業(yè)化、城市化的日益加深,日本的社會(huì)結(jié)構(gòu)、社會(huì)心態(tài)也發(fā)生了激烈變遷,對老年人的照顧產(chǎn)生了重大的影響。

　　一是家庭小型化。日本核心家庭的數(shù)量日益增加,和子女同居的老人的比例持續(xù)下降。在農(nóng)村地區(qū),老年人居住方式的變化,比城市更加明顯。在城市地區(qū),獨(dú)住的老人的比例要比農(nóng)村地區(qū)高出1倍。而和子女一起居住的老年人的比例則比農(nóng)村地區(qū)少約20個(gè)百分點(diǎn)，傳統(tǒng)的家庭照護(hù)模式難以維持。

　　表：1955-1995居住方式的變化

　　資料來源:(日本)MinistryofHealthandWelfare(1995)

　　二是女性職業(yè)化。戰(zhàn)后隨著西方個(gè)人主義、自由主義觀念在日本的傳播和普及,家族主義思想對日本新一代人的影響逐步削弱,婦女逐步走出家庭走向社會(huì),成為職業(yè)婦女。婦女觀念和地位的變化,對日本傳統(tǒng)的家庭照顧模式提出了強(qiáng)烈的挑戰(zhàn)。在1955-1995的40年間,日本婦女自雇或家庭就業(yè)的比例下降了50%,而同時(shí)被雇傭就業(yè)的比例卻上升了50%。隨著城市化進(jìn)程的加快,婦女的教育程度以及社會(huì)工作參與程度都大幅度提高，對日本傳統(tǒng)的由家庭承擔(dān)主要責(zé)任的老人護(hù)理模式產(chǎn)生了極大的挑戰(zhàn)。婦女群體要求政府承擔(dān)起對老人和兒童的照顧責(zé)任。“婦女聯(lián)合會(huì)”由記者、大學(xué)教授、國會(huì)議員等組成,為維護(hù)女權(quán)積極行動(dòng)，1988年12月,她們提出建立起長期的護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)，這是在日本首次出現(xiàn)的由社會(huì)承擔(dān)老人照顧責(zé)任的建議，被媒體廣泛傳播,并為大眾所知曉成為日本社會(huì)的共識(shí)。2000年4月1日開始實(shí)施的《介護(hù)保險(xiǎn)法》,是日本婦女積極努力推動(dòng)的結(jié)果。

　　表：日本婦女1955-1995年就業(yè)模式的變化(%)

　　資源來源:Okuyama

　　（四）推動(dòng)原因：社會(huì)互助的價(jià)值觀念

　　東西方對高齡臥床老人的理念不同，在歐美人的普遍認(rèn)知里，高齡者到了臨終期會(huì)自然而然失去食欲，使用腸道營養(yǎng)或點(diǎn)滴等人工補(bǔ)充營養(yǎng)的方式為高齡者延命，是干涉他人的自然發(fā)展，被視為一種侵害人權(quán)與倫理的行為，不會(huì)在高齡者開始無法進(jìn)食時(shí)，給與經(jīng)腸道營養(yǎng)或點(diǎn)滴，就算發(fā)生感染引起肺炎，也不打抗生素，僅用內(nèi)服藥，以緩和治療和安寧療護(hù)為主，因此在歐美沒有長期臥床的老人。與歐美的理念不同，在日本長年臥病在床、無法行動(dòng)，正在做中心靜脈注射或經(jīng)腸道營養(yǎng)的老人很多。根據(jù)日本厚生省的調(diào)查,目前日本在65歲以上死亡的人當(dāng)中每2人就有1人在死亡6個(gè)月前臥床不起,在每兩個(gè)臥床不起的人中就有1人臥床3年以上，老年人的照顧負(fù)擔(dān)非常沉重。1997年日本衛(wèi)生部白皮書的調(diào)查顯示，“對要照護(hù)老人抱有憎恨感覺”的家屬占全體的1/3,“曾經(jīng)虐待過要照護(hù)的老人”的有16%。因照護(hù)問題引起家庭糾紛、子女和兄弟之間感情不和，以及子女夫妻關(guān)系的崩潰等整合也急劇增多，甚至發(fā)展到殘殺要照護(hù)的父母或老伴的悲慘事件。在國民中把這種“老人照護(hù)老人”“照護(hù)離婚”“照護(hù)虐待”的狀態(tài)比喻為“照護(hù)地獄”，呼吁社會(huì)和政府要面對照護(hù)的現(xiàn)實(shí)。日本受儒家文化的影響，是一個(gè)強(qiáng)調(diào)社會(huì)連帶責(zé)任的國家，社會(huì)互助理念成為日本建立長期護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，政府認(rèn)為老人的照護(hù)問題已不再是家庭的小事，應(yīng)用社會(huì)全體的力量來分擔(dān)解決，希望摸索出一條從根本上解決老人照護(hù)問題的方法，將老人的照顧責(zé)任從家庭分離出來,而變?yōu)樯鐣?huì)的責(zé)任，口號就是“由全社會(huì)支撐老年人”，構(gòu)建完善的從介護(hù)支援1-2級和介護(hù)1-5級社會(huì)化護(hù)理體系解決老人照護(hù)難題。（作者：張瑾，中宏觀察員、中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心研究員）

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